患者の医療におけるACP推進に関する院内指針
よだか診療所（以下当院）では、患者の医療・ケアに関するアドバンスドケアプラン（以下ACP）をすべての症例で円滑に推進するため、以下のように指針を作成する。
１．各症例における医療・ケアについての考え方
① 医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける本人が多専門職種の医療・介護従事者から構成されるチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本とした上で、各段階における医療・ケアを進めることが最も重要な原則である。
また、本人の意志は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思を都度示し、伝えられるような支援がチームにより行われ、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。
更に、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できるものも含めて、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定するものとして前もって定めておくことも重要である。
② 人生の各段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、チームによって医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断すべきである。
③ チームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行うことが必要である。
④ 生命を短縮させる意図を持つ積極的安楽死は、本指針では対象としない。
２ 患者の各段階における医療・ケア方針の決定手続き
医療・ケアの各段階における方針決定は次によるものとする。
（1）本人の意志の確認ができる場合
① 絶え間ない情報提供・情報共有と意見交換
治療方針決定のために、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師、看護師、薬剤師、療法士等の医療従事者、および各種介護従事者から適切な情報の提供と説明がなされるよう常に配慮する。
当院は診療中の患者家族との対話、医学的情報の的確な提供を重視し、各会議に積極的に参加し、また電子機器を用いた情報共有ネットワークも併用することで、他事業所間での情報の授受が活性化するよう努める。
カンファレンスでは積極的にカルテ記載の上議事録を作成し、事後各職種に書面で提供し情報の的確な所有に努める。
そのうえで、本人とチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた、本人による意思決定を基本とし、多職種から構成されるチームの一員として方針の決定を行う。
意思決定支援においては対話を重視し、結論を急ぐのではなく、時間をかけて患者の抱く希望や思いを深く理解し、医療・ケアを選択する過程と、その根拠「なぜそれを重要視するか、どのように具現化していくか」を、他のチーム構成員が共有し理解できるよう周知する。
② 情報の書き換え
本人の意志は、時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて変化しうるものであることから、チームにより適切な情報の提供と説明がなされ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援が行われることが必要である。この差異、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性はあることから、家族等も含めて迅速かつ建設的な話し合いが繰り返し行われることも必要であることを各家庭に周知する。
③ 情報の保存・書面化
このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、カルテほか提供可能な文書にまとめて共有できるようにするものとする。
（2）本人の意志の確認ができない場合
本人の意志確認ができない場合には、次のような手順により、チーム内で慎重な判断を行う必要がある。
① 家庭内での推定意思抽出支援
家族等が本人の意志を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
② 家族が推定意思を抽出できない場合の支援
チーム内で、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
チーム構成員は、時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
家族等がいない場合および家族等が判断をチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
③ 情報の保存・書面化
このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、カルテほか文書にまとめておくものとする。
（3）複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記（1）及び（2）の場合において、方針の決定に際し、チームの中で医療・ケアの内容決定が困難な場合、または本人およびチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意形成が得られない場合、あるいは家族等の中で意見がまとまらず、チームとの話し合いの中で妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意形成が得られない場合等については、複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、チーム以外の第三者を加えて、方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。